Contexto Latino

Un bebé saludable, una madre feliz, un parto natural

Es una agradable tarde otoñal, en el hospital de la Universidad de Georgetown en Washington, D.C., uno de los más tecnológicamente avanzados de los Estados Unidos. En la sala de espera del Departamento de Obstetricia y Ginecología, dos embarazadas conversan sobre sus razones para escoger ser atendidas por parteras, en lugar de médicos durante el embarazo y el parto.

"Creo que la tecnología ha ido demasiado lejos, sin necesidad", dice la más experimentada, madre de dos. "Yo soy una mujer sana, no tengo ningún problema de salud y mi primer parto fue muy angustioso, con tantos aparatos y tanto problema. . . El segundo fue con una partera y fue tan maravilloso que me animé a tener un tercero", dice entre risas.

En los Estados Unidos, un creciente número de mujeres está descubriendo las ventajas de las parteras sobre los doctores cuando se trata del parto. Las parteras prometen menos intervención tecnológica, costos más bajos, una atención más íntima y, en general, una experiencia del embarazo y el parto como procesos normales y bellos y no como una emergencia médica en potencia.

En 1998, según los datos más recientes disponibles, cerca de 300.000 nacimientos en Estados Unidos fueron atendidos por parteras, según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud. Noventa y tres por ciento de estos ocurrieron en hospitales. Aunque sólo 7 por ciento de los nacimientos en EE.UU. es atendido por parteras, este número representa un incremento de casi el doble en el curso de una década. Y, si bien las mujeres que cuentan con más educación y mayores ingresos son las responsables de este aumento, la tendencia está comenzando a popularizarse entre las embarazadas de menores ingresos.

En América Latina, donde las comadronas tienen una historia más larga, el perfil de las parteras y de sus pacientes es muy diferente. Para las mujeres en áreas rurales remotas, la carencia de acceso a los hospitales y a médicos significa que las parteras son a menudo la única opción disponible. Las mujeres de mayores ingresos y urbanas suelen optar por obstetras. De hecho, en la mayor parte de América Latina, la tendencia parece ser al incremento del uso de tecnología en el parto. Por ejemplo, en nueve países de la región la tasa de cesáreas es más de 20 por ciento (15 por ciento es considerado razonable). Para alarma de muchos trabajadores de salud pública, la tasa está en ascenso.

Sin embargo, igual que en los Estados Unidos, las parteras en Latinoamérica están a la vanguardia de la lucha para revertir dicha tendencia. La Dra. Marilia Largura, una partera brasileña con un doctorado en enfermería y 40 años de experiencia en obstetricia, percibe el problema como una superinstitucionalización de la tecnología en el parto.

"El verdadero sentido del nacimiento se fue perdiendo poco a poco en el marasmo de reglas y conductas institucionales", dice. "En cuanto el bebé grita se mide su estatura, se le pesa, se toman sus huellas digitales, se le inyecta en el músculo, se aspiran las mucosidades con fuertes aparatos eléctricos de succión, todo en nombre de la ciencia", explica la Dra. Largura.

"La prisa es la 'señora absoluta' de la situación", dice ella. "El primer abrazo del bebé con la madre, la primera mirada a los padres, el tiempo de espera para el primer contacto y conocimiento mutuo no entra para nada en consideración".

En los Estados Unidos las parteras están inmersas en una lucha similar. "No deberíamos tratar el parto como si fuera un desastre a punto de ocurrir", dice la doctora Carol Sakala, de la oficina regional de la Asociación de Centros de Maternidad de Nueva Inglaterra. Ella aboga por crear un "clima de confianza en vez de un clima de duda". "Tenemos mucho que aprender de las parteras que no han sido tan fuertemente influenciadas por el enfoque médico", dice.

Además, para los pacientes en Estados Unidos, las parteras son una buena opción por razones prácticas. "Una de éstas tiene que ver con los seguros de salud y los costos de la atención médica. Las personas tratan de reducir sus costos de salud y las parteras han mostrado ser muy rentables", asegura Elisabeth Howard, partera-enfermera en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, en Nashville, Tennessee.

Estudios del grupo Public Citizen de investigaciones de salud muestran que la tasa de cesáreas en los partos atendidos por parteras es casi la mitad de la tasa nacional. Otra investigación ha encontrado que las parteras recurren a la episiotomía sólo excepcionalmente y la tecnología empleada se reduce al mínimo, de ahí los bajos costos.

Sin embargo, quienes abogan por la atención con parteras insisten en que costos más bajos no significan comprometer la calidad de la atención. En los Estados Unidos, la capacitación de la gran mayoría de las parteras es alta. Las parteras-enfermeras certificadas, artífices del 95 por ciento de los nacimientos atendidos por ellas en el país, están formadas en enfermería y atención de partos, deben aprobar un examen nacional de certificación y reciben una licencia estatal o de agencias designadas por el estado.

Investigaciones que comparan los resultados del embarazo entre los nacimientos atendidos por médicos y parteras, favorecen a estas últimas. Un estudio realizado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos, que incluyó todos los partos -no múltiples- vaginales entre las 35 y las 43 semanas de gestación en 1991, mostró que el riesgo de mortalidad infantil era 19 por ciento más bajo en los partos atendidos por estas profesionales; el riesgo de mortalidad neonatal era 33 por ciento menor y el de bajo peso al nacer 31 por ciento menor con parteras.

Una razón para estos resultados es que la partera permanece con su paciente durante todo el trabajo de parto, mientras los médicos sólo aparecen esporádicamente. Las parteras también pasan más tiempo con sus pacientes durante las visitas prenatales y enfatizan en el aconsejamiento y la educación. "Nosotros no sobrecargamos nuestro calendario, como hacen los médicos para mantener los costos. Nos enfocamos en la prevención y la educación", dice Howard.

¿Y si hay problemas? En los Estados Unidos, la mayoría de los nacimientos atendidos por parteras tiene lugar en hospitales, de modo que los cuidados de emergencia están al alcance de la mano. La partera Deanne Williams, directora ejecutiva del American College of Nurse Midwives, dice que las parteras no niegan que el embarazo y el parto pueden presentar problemas que requieren intervenciones tecnológicas.

Sin embargo, dice Williams, la ciencia obstétrica ha llevado estas preocupaciones demasiado lejos. "Hemos sido seducidos por sistemas que proveen atención altamente tecnológica a todas las mujeres y los bebés, en vez de sólo a aquellos que realmente lo necesitan. En el proceso, hemos separado a las parturientas de sus familias, separado a las familias de su más reciente miembro, creado barreras a la lactancia materna y hemos logrado que el proceso de la maternidad sea mucho más complicado. Sin despreciar la importancia de la tecnología y de la intervención cuando son necesarias, tenemos que apoyar a las mujeres en el proceso normal de trabajo de parto y nacimiento".

La profesora Linda Walsh, de la escuela de enfermería de la Universidad de San Francisco, dice que las mujeres que escogen parteras tienden a compartir esa visión. "Si uno mira a las mujeres en los Estados Unidos que buscan la atención de parteras, es cierto que tienden a ser más educadas y como resultado, se cuestionan el modelo intervencionista de atención obstétrica".

No obstante, añade, en los Estados Unidos mujeres de bajos ingresos están acudiendo cada vez más a las parteras. "En particular las mujeres de escasos recursos conocen de las parteras porque el personal de las clínicas a las que asisten es de parteras. Para las mujeres inmigrantes esto es perfecto, pues el uso de parteras es coherente con sus creencias tradicionales". Ella cita estudios que muestran que aunque las parteras atienden proporcionalmente un mayor número de mujeres pobres, sus resultados son mejores que los de los médicos.

En América Latina, donde la inmensa mayoría de las parteras son lo que los expertos en salud pública llaman "parteras tradicionales", la situación es diferente. Las parteras tradicionales a menudo trabajan en condiciones de extrema pobreza, con escaso acceso a servicios de apoyo y poca capacitación formal.

Estas condiciones, dice la Dra. Virginia Camacho, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), sitúan el tema de las comadronas en una perspectiva diferente. El problema es que muchas mujeres en zonas pobres aún carecen de acceso a una atención obstétrica básica, particularmente en situaciones de emergencia. Las parteras tradicionales, piensa ella, no pueden tratar crisis como pre-eclamsia, infecciones y hemorragia.

La Dra. Virginia Camacho dirige la Iniciativa Regional de Reducción de la Mortalidad Materna de la OPS, que trabaja para mejorar la salud materna e infantil en la región. A fines de la década de 1990, la mortalidad infantil en América Latina y el Caribe alcanzó el 35,5 por 1.000 nacidos vivos y la mortalidad materna, 190 por 100.000 nacimientos. Aunque estas tasas aventajan a las de otras regiones subdesarrolladas, están aún muy a la zaga de América del Norte, con mortalidad infantil de 7 por 1.000 nacidos vivos y materna de 11 por 100.000 nacimientos.

Para mejorar esto, la OPS, UNICEF y otros están apoyando iniciativas para incrementar las opciones de los pacientes y el acceso a centros de atención médica. Trabajando con los ministerios de salud de los países, estos programas apuntan a aumentar el uso de servicios de maternidad integrales y de calidad, que incluyen centros de nacimiento comunitarios y casas de maternidad para las embarazadas, sitios donde las mujeres pueden recibir seguimiento y dar a luz si no tienen problemas, pero donde el personal puede reconocer señales de alarma y referir a las mujeres a hospitales.

Mientras enfatizan la atención básica y el acceso, estos programas también intentan incorporar muchas de las preocupaciones de las parteras y de quienes abogan por una atención obstétrica centrada en la mujer. "La cultura del nacimiento está cambiando", dice la Dra. Camacho. "Estamos comenzando a evaluar las necesidades de las mujeres y sus familias. Finalmente estamos escuchando la voz de la comunidad y tenemos que enlazar la cultura con los servicios de salud".

En cuanto a las parteras como una opción para la atención del parto, la Dra. Camacho señala que sólo unos pocos países latinoamericanos tienen programas profesionales para formar parteras con capacitación y licenciarlas para proveer servicios que van desde planificación familiar hasta cuidados prenatales, parto y seguimiento posparto. Sin embargo, muchos países ofrecen capacitación que se aproxima al modelo estadounidense de parteras-enfermeras, es decir, enfermeras universitarias que reciben capacitación adicional en obstetricia. Según la Dra. Camacho, apoyar este modelo "podría ser una estrategia alternativa para América Latina para desarrollar competencia y habilidades en un tipo de atención obstétrica que sabemos es efectiva para reducir la mortalidad materna, al tiempo que es rentable y centrada en la mujer".

Mientras tanto, otros trabajan para ampliar las habilidades y conocimientos de las parteras tradicionales, cuyo número supera varias veces el de parteras profesionales en la región. La organización CAIS do Parto (Centro Activo de Integración del Ser), fue creada hace diez años, con sede en Olinda, Pernambuco, noreste de Brasil, la región más pobre del país. El CAIS coordina la Red Nacional de Parteras Tradicionales, que ya tiene inscritas a cerca de 7 mil parteras y ha capacitado a casi 3.500.

"El trabajo del CAIS es la capacitación, legalización e inclusión de las parteras en el sistema de salud oficial", dice Dayse Reis Rodrigues, coordinadora del CAIS do Parto. "Las parteras son grandes aliadas de los programas de salud comunitaria y podrían ser mucho más utilizadas por el sistema de salud. Se sabe que existen cerca de 60 mil parteras tradicionales en Brasil, según cálculos del Ministerio de Salud, pero estos son cálculos precarios, porque muchas parteras trabajan en la orilla de los ríos, al pie de las montañas, lejos de cualquier sistema de acreditación o control".

Reis dice que la mayoría de las parteras tradicionales son empíricas, no tienen noción de anatomía y pueden ser analfabetas, pero que la capacitación está encaminada a llenar esos vacíos y a lograr que sean capaces de recurrir a cuidados de emergencia cuando sea necesario. "El parto con una partera es seguro, pues una partera experimentada percibe si hay problemas mucho antes del nacimiento, por factores que ella va analizando. Parte del trabajo del CAIS es capacitarlas inclusive en primeros auxilios".

Sin embargo, si bien las parteras tradicionales y sus pacientes se beneficiarían sin dudas con la capacitación externa, la profesora Walsh y otras parteras-enfermeras advierten que transferir tecnología y prácticas obstétricas de una cultura a otra puede acarrear consecuencias negativas. "No hemos examinado bien el uso apropiado de tecnología y como resultado hemos exportado inadecuadamente tecnología obstétrica que ni siquiera aquí [Estados Unidos] ha probado ser efectiva", explica Walsh.

Ella recuerda la experiencia de una pequeña clínica de San Lucas Tolimán, Guatemala, donde recibieron un monitor para revisar electrónicamente al feto durante el trabajo de parto, pese a que su utilidad estaba siendo cuestionada en los Estados Unidos. "Simplemente no sabemos cuándo tiene sentido", concuerda otra partera-enfermera, "y enviar nuestros estándares a otros países es erróneo".

La profesora Walsh ve un problema más grave. "Nos metemos en problemas cuando asumimos que proveer capacitación de ciertas habilidades va a mejorar la atención, cuando en realidad puede incrementar los problemas de mortalidad y morbilidad". Como ejemplo, ella menciona la promoción del examen de la cerviz para evaluar el progreso del parto. "Las parteras tradicionales no tienen acceso a guantes esterilizados y, por tanto, el uso de esta práctica puede incrementar la incidencia de infecciones", explica Walsh.

Para Williams, del ACMN, lo que debe promocionarse en todas las culturas es un "modelo de atención que busque la preparación de las mujeres y resulte en una experiencia de parto que refuerce la capacidad de la mujer para ser madre y la identidad de la familia". "Amabilizar el arte de la obstetricia", lo ha denominado el Dr. Kenneth Bell, de Kaiser Permanente.

Pero, claramente, lograr un balance entre las intervenciones apropiadas para reducir la mortalidad materna e infantil y una atención de parto que sea humana y focalizada en la experiencia de las mujeres, requiere el desarrollo ulterior de modelos eficaces, especialmente en América Latina. "El nacimiento es un acto noble y no le concedemos el respeto que merece", dice la Dra. Camacho de la OPS. "Tenemos que humanizar la experiencia del parto, pero también tenemos que brindar atención de calidad".